ZGODA NA UCZESTNICZENIE W WIZYCIE W TRAKCIE PANDEMII COVID-19

OSWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA:

Oświadczam, że uczestniczę w wizycie u dentysty jako rodzic lub opiekun pacjenta. Potwierdzam, że nie miałem/ łam objawów COVID-19 w ciągu ostatnich 14 dni, nie kontaktowałem się z kimkolwiek wykazującym objawy COVID-19 w ciągu ostatnich 14 dni, nie wróciłem/ łam z zagranicy w ciągu ostatnich 14 dni. Potwierdzam, że na własne ryzyko wchodze do budynku przychodni i pozostaje w gabinecie na czas wizyty u dentysty i nie będę wnosił żadnych roszczeń przeciwko praktyce lub wspólnikowi w przypadku zarażenia wirusem COVID-19.

ZGODA UCZESTNICZENIE W WIZYCIE W TRAKCIE PANDEMII COVID-19:

Rozumiem, że koronawirus powoduje chorobę znaną jako COVID-19. Rozumiem, że koronawirus ma długi okres inkubacji, podczas którego nosiciele wirusa mogą nie wykazywać objawów i nadal być zakaźni dla innych.

Rozumiem, że procedury dentystyczne wytwarzają aerozol wodny, który jest jednym ze sposobów rozprzestrzeniania się koronawirusa. Ultra-drobny charakter aerozolu może pozostawać w powietrzu przez kilka minut, a czasem nawet kilka godzin, co może przenosić koronawirusa.

Rozumiem, że ze względu na częstotliwość wizyt innych pacjentów, charakter  koronawirusa oraz charakter procedur dentystycznych jestem narazony na  podwyższone ryzyko zarażenia koronawirusem poprzez sama obeconsc w gabinecie dentystycznym.

Zostałem poinformowany, że na obecnym etapie pandemii należy odroczyć wszelkie rutynowe oraz niepilne zabiegi dentystyczne.

Potwierdzam, że nie wykazuje żadnego z objawów COVID-19 zidentyfikowanych w powyższych pytaniach wstępnych COVID-19.

Rozumiem, że personel gabinetu Poldent dochowuje stran aby miedzy osobami pzebywajacymi w budynku przychodni zachowany zostal dystans fizyczny co najmniej 2 metrów  oraz ze nie jest możliwe utrzymanie tej odległości podczas leczenia stomatologicznego w gabinecie.

Potwierdzam, że informacje podane w tym formularzu są dokładne oraz zgodne z prawdą. Świadomie wyrażam zgodę na przebywanie w klinice podczas pandemii COVID-19.