ZGODA UCZESTNICZENIE W WIZYCIE W TRAKCIE PANDEMII COVID-19

PARENT/GUARDIAN DECLARATION (OSWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA);

I hereby declare that I am attending the dental appointment as a parent or guardian of this patient. I confirm that I haven't had COVID-19 symptoms in last 14 days, been in contact with anyone showing COVID-19 symptoms in last 14 days, returned from abroad in last 14 days. I confirm that I enter and remain in the practice for the duration of the dental visit at my own risk and I will not make any claim against the practice or the associate, in an event of contracting COVID-19 virus.

(Oświadczam, że uczestniczę w wizycie u dentysty jako rodzic lub opiekun pacjenta. Potwierdzam, że nie miałem/ łam objawów COVID-19 w ciągu ostatnich 14 dni, nie kontaktowałem się z kimkolwiek wykazującym objawy COVID-19 w ciągu ostatnich 14 dni, nie wróciłem/ łam z zagranicy w ciągu ostatnich 14 dni. Potwierdzam, że na własne ryzyko wchodze do budynku przychodni i pozostaje w gabinecie na czas wizyty u dentysty i nie będę wnosił żadnych roszczeń przeciwko praktyce lub wspólnikowi w przypadku zarażenia wirusem COVID-19.

CONSENT TO ATTEND THE APPOINTMENT DURING COVID-19 PANDEMIC (ZGODA UCZESTNICZENIE W WIZYCIE W TRAKCIE PANDEMII COVID-19):

I understand the coronavirus causes the disease known as COVID-19. I understand the coronavirus has a long incubation period during which carriers of the virus may not show symptoms and still be contagious.
I understand that dental procedures create water aerosol which is one way that the coronavirus can spread. The ultra-fine nature of the aerosol can linger in the air for minutes to sometimes hours, which can transmit the coronavirus.
I understand that due to the frequency of visits of other dental patients, the characteristics of the coronavirus, and the characteristics of dental procedures, that I have an elevated risk of contracting the coronavirus simply by being in a dental office.
I have been made aware that during current phase of pandemic all routine and non-urgent dental care must be postponed.
I confirm that I am not presenting any of the symptoms of COVID-19 identified in this form in the above COVID-19 pre-assessment questions.
I understand that Poldent Dental care has asked individuals to maintain physical distancing of at least 2 metres (6 feet) and it is not possible to maintain this distance when receive dental treatment.

I verify the information I have provided on this form is truthful and accurate. I knowingly consent to attend the clinic during the COVID-19 pandemic.

(Rozumiem, że koronawirus powoduje chorobę znaną jako COVID-19. Rozumiem, że koronawirus ma długi okres inkubacji, podczas którego nosiciele wirusa mogą nie wykazywać objawów i nadal być zakaźni dla innych.

Rozumiem, że procedury dentystyczne wytwarzają aerozol wodny, który jest jednym ze sposobów rozprzestrzeniania się koronawirusa. Ultra-drobny charakter aerozolu może pozostawać w powietrzu przez kilka minut, a czasem nawet kilka godzin, co może przenosić koronawirusa.

Rozumiem, że ze względu na częstotliwość wizyt innych pacjentów, charakter  koronawirusa oraz charakter procedur dentystycznych jestem narazony na  podwyższone ryzyko zarażenia koronawirusem poprzez sama obeconsc w gabinecie dentystycznym.

Zostałem poinformowany, że na obecnym etapie pandemii należy odroczyć wszelkie rutynowe oraz niepilne zabiegi dentystyczne.

Potwierdzam, że nie wykazuje żadnego z objawów COVID-19 zidentyfikowanych w powyższych pytaniach wstępnych COVID-19.

Rozumiem, że personel gabinetu Poldent dochowuje stran aby miedzy osobami pzebywajacymi w budynku przychodni zachowany zostal dystans fizyczny co najmniej 2 metrów  oraz ze nie jest możliwe utrzymanie tej odległości podczas leczenia stomatologicznego w gabinecie.

Potwierdzam, że informacje podane w tym formularzu są dokładne oraz zgodne z prawdą. Świadomie wyrażam zgodę na przebywanie w klinice podczas pandemii COVID-19.