Formularz skierowania na CBCT

Formularz służy do kierowania pacjentów do Poldent Dental Care na badanie tomografii stożkowej CBCT. Po otrzymaniu skierowania recepcja skontaktuje się z pacjentem, aby umówić termin badania.

Dane przesyłane są bezpiecznym połączeniem bezpośrednio na skrzynkę wybranej placówki i nie są przechowywane na stronie.

Osoba kierująca

Imię i nazwisko *Nazwa placówkiNumer GDC / GMC (obowiązkowy, jeśli lekarz jest zarejestrowany)E-mail *Telefon placówki

Dane pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta *Data urodzenia *Telefon pacjenta *E-mail pacjenta

Szczegóły skierowania

Preferowana placówkaPilność

Powód skierowania

W przypadku skierowania na tomografię CBCT prosimy określić obszar i uzasadnienie badania oraz potwierdzić kwalifikacje lekarza kierującego (co najmniej Level 1); wymagany będzie dowód kwalifikacji.

Nie dołączaj tutaj zdjęć RTG ani dokumentów. Po otrzymaniu skierowania poinformujemy, jak bezpiecznie je przesłać.

Potwierdzam, że pacjent wyraził zgodę na skierowanie oraz na przetwarzanie jego danych osobowych i danych o zdrowiu przez Poldent Dental Care w tym celu, zgodnie z Polityką prywatności. Polityka prywatności

Gotowy na wizytę?

Skontaktuj się z naszym gabinetem w Leeds lub Wakefield i umów wizytę online w minutę.

Umów wizytę online Wakefield: 07927 079307 Leeds: 0113 249 1119